Voornaam *

Achternaam *

Geboortedatum *

Straat + huisnummer *

Postcode *

Woonplaats *

Telefoonnummer *

Telefoonnummer (in geval van nood) *

E-mail *

Inschrijfdatum *

Welke lesgroep *

Ik heb al eerder aan judo gedaan, toen had ik de....band

Mijn judo paspoort nummer was toen

Ik ga automatisch betalen en geef toestemming aan Judovereniging Borger om doorlopende SEPA incasso-opdrachten te sturen naar mijn bank om het contributie bedrag van mijn rekening af te schrijven en mijn bank om doorlopend het contributie bedrag van mijn rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van Judovereniging Borger. Als ik het niet eens ben met deze afschrijving kan ik deze laten terugboeken. Vraag je bank naar de voorwaarden. Neem hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact op met uw bank. Wil je ons in dat geval s.v.p. inlichten over de reden. Intrekking van de machtiging dient tijdig schriftelijk te worden gericht aan het secretariaat. *

BankGiro

Rekeningnummer [IBAN] *

Bank Identificatie [BIC] *

Tenaamstelling rekeningnummer *

Aankruisen indien van toepassing

Ik heb er bezwaar tegen om eventuele clubfoto’s, waarop de bovenvermelde persoon is afgebeeld, te plaatsen op de website van Judovereniging Borger.

Aankruisen indien van toepassing

Ik heb bezwaar tegen het ontvangen van de nieuwsbrief en infomail van Judovereniging Borger.

* vereiste informatie